2.4 Chronische Wunden

2.4 Chronische Wunden

Chronische Wunden durchlaufen die gleichen Wundheilungsphasen wie akute Wunden, allerdings mit deutlich längerem Heilungsverlauf. Typische klinische, biochemische, zelluläre und bakteriologische Charakteristika chronischer Wunden und eventuelle Spätfolgen:

• Klinische Charakteristika:
Gangrän, Fibrinbeläge, Nekrosen, schlechte Durchblutung, kein normales Granulationsgewebe, keine oder unzureichende Epithelisierung, häufig Rezidive und / oder Verschlechterung der Wundheilung

• Biochemische Charakteristika:
Zunahme proinflammatorischer Zytokine, Metallo-Proteinasen, Gelatinasen, Stromelysin, Serumproteasen, etc. Abnahme von Gewebeinhibitoren der Matrix-Metalloproteinasen (TIMP) und der Protease-Inhibitoren alpha1 und alpha2. Stärkerer Abbau von Fibronektin, Vitronektin und Tenascin

• Zelluläre Charakteristika:
Herabgesetzte Zellteilungsaktivität, verstärkte phänotypische Zelländerungen, Anwesenheit seneszenter Zellen, erhöhte Aktivität von Wachstumsfaktoren

• Bakteriologische Charakteristika:
Erhöhte Mengen von Pathogenen, Anwesenheit mehrerer Mikrobenstämme, Anwesenheit multiresistenter Bakterienstämme, Vorhandensein eines bakteriellen Schutzfilms gegen immunologische und antibiotische Aggressoren

• Spätfolgen chronischer Wunden:
Entstehung von Fisteln, eitrigen Nebenhöhlen und chronischen Abszessen; Auftreten chronischer Osteomyelitis, Kontrakturen und Deformationen von Gelenken, Entartung chronischer Ulzerationen, systemische Amyloidose, heterotopische Ossifikation (Verknöcherung) und Kalzifikation (Verkalkung)

Die o.g. biochemischen Veränderungen sorgen für eine Fortdauer der Entzündungserscheinungen in der Wunde mit einem signifikanten Anstieg der durch PMN´s (mehrkernige neutrophile Zellen) produzierten freien Radikale. Dies führt zu einer Hemmung der Makrophagenleistung und zur Reduktion der Freisetzung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren, welche die Zellmigration und Proliferation von Fibroblasten, Keratinozyten und Endothelzellen anregen.

Die phänotypischen Veränderungen zeigen sich vor allem an den Fibroblasten, Keratinozyten und Endothelzellen. Die fibroblastischen Modifikationen bewirken eine Abnahme der Kollagensynthese und der Produktion von Zytokinen und Wachstumsfaktoren. Dies führt zu mangelnder Ausbildung neuer Kapillare und zusammen mit dem kontinuierlichen Matrixabbau zu einer Hemmung der Angiogenese. Die Bildung von Granulationsgewebe ist unter diesen Umständen nicht oder nur unzureichend möglich.

Der Mangel an Granulationsgewebe, Zytokinen und Wachstumsfaktoren blockiert die Epithelisierung. Mit der Zeit verlangsamt sich die Teilungsrate von Fibroblasten, Epithel- und Endothelzellen und eine vorzeitige Zellalterung setzt ein. Die verminderte fibroblastische Teilung und Migration fürt einerseits zu einer Hemmung der Wundkontraktion und andererseits zur Beschleunigung der Apoptose (programmierter Zelltod).

Die Anhäufung von Stickstoffmonoxid (NO) und dessen Kombination mit freien Sauerstoffadikalen führt zur Bildung von Peroxinitriten mit zytotoxischer Wirkung, wodurch Nekrosen und Fibrinbeläge entstehen, die ein hervorragendes Kulturmedium für Bakterien bilden.

Folgende Stadien bakterieller Besiedlung lassen sich unterscheiden:

• Bakterielle Kontamination:
Anwesenheit von Erregern in der Wunde, stabile mikrobielle Kolonien ohne nennenswerte Vermehrungstendenz

• Bakterielle Kolonisation:
Anwesenheit von Erregern in der Wunde, anhaltende mikrobielle Kolonien mit Vermehrungstendenz, aber ohne nennenswerten Einfluß auf Gewebe und Organismus

• Kritische Kolonisation:
Anwesenheit einer großen Anzahl von Erregern, die bakteriellenKolonien vermehren sich stark und breiten sich im infizierten Gebiet aus. Täglicher Verbandwechsel notwendig.

• Lokale Infektion:
Anwesenheit einer sehr großen Anzahl von Erregern, die bakteriellen Kolonien vermehren sich weiterhin stark und breiten sich im
infizierten Gebiet aus, noch ohne systemische Infektion oder septische Dissemination. Kennzeichen: Dolor (Schmerz), Calor (Wärme), Tumor (Schwellung), Rubor (Rötung), Function laesa (Funktionseinschränkung). Täglicher Verbandwechsel zwingend notwendig.

• Generalisierte Infektion:
Ausbreitung zunächst auf Wundebene, Krankheitserreger vermehren sich schnell und verbreiten sich über den gesamten Organismus. Täglicher Verbandwechsel zwingend notwendig.

Bakterielle Endotoxine führen zur Verschlechterung der chronischen Entzündungserscheinungen, und können den Heilungsprozess noch mehr verzögern oder sogar verhindern.

Es gibt auch eine Reihe systemischer Faktoren, die das Risiko einer Infektion von chronischen Wunden erhöhen: Gefäßerkrankungen, Strahlentherapie, Ödeme, Rauchen, Diabetes mellitus, Kortikoidtherapie und/oder immunsuppressive Therapie, Mangelernährung, kürzlich durchgeführte Operationen, kongenitale (angeborene)
Veränderungen der neutrophilen Granulozyten.

Neben den klinischen und biologischen Charakteristika chronischer Wunden gibt es auch zahlreiche pathologische Zustände, die zur Chronifizierung führen können:

• Neuropathien (Diabetes mellitus, zerebrale und spinale Läsionen, Lepra)
• Ischämien (Arteriosklerose, Gefäßverkalkungen, diabetische Angiopathie, Vaskulitis)
• Periphere Ödeme (Venöse Hypertension, Nierninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Lymphödeme, Hypoalbuminämie, Elephantiasis tropica etc.)
• Dekubitusgefährdung aufgrund psychisch motivierter Hypomotilität, Demenz, Para- und Tetraplegie, hohem Alter, Terminalstadium etc.

Darüber hinaus auch Kortikoidtherapie und/oder Hydroxyharnstoff-Regulierung, schwächende systemische Erkrankungen, Krebserkrankungen, chronische Osteomyelitis, Rauchen, Fehlernährung, Alkoholabusus, etc.

Neben diesen pathologischen Veränderungen, die zu einer Verzögerung der Wundheilung führen, existieren auch normale physiologische Veränderungen, d.h. der normale Alterungsprozess des Organismus.

Seneszenz (hohes Alter) hat großen Einfluß auf alle Wundphasen, vor allem nach dem siebten Lebensjahrzehnt:

• Der Stoffwechselumsatz der Epithelzellen reduziert sich, ebenso die Lebenserwartung der einzelnen Zellen
• Abflachung der dermo-epidermalen Verbindung und damit auch Reduktion des Stoffaustausches zwischen
  den beiden Hautschichten. Da die Epidermis kein eigenes Gefäßsystem hat, ist sie darauf angewiesen, von
  der darunterliegenden Schicht mitversorgt zu werden.
• Reduktion der Anzahl von Dermiszellen, mit gleichzeitiger Abnahme der Synthese von Bestandteilen der
  extrazellulären Matrix; auch die in den Heilungsprozess involvierten Zellen verringern ihre Rezeptoren für
  Zytokine und Wachstumsfaktoren, und reagieren dementsprechend langsam auf Reize
• Änderungen der Zusammensetzung und des Aufbaus der einzelnen Komponenten der extrazellulären
  Matrix, sowohl der Faserbestandteile (Kollagen, Fibronektin, Elastin, Tenascin, Vitronektin) als auch der
  nicht-faserigen Bestandteile (Proteoglykane, Glykosaminoglykane, etc.) mit direktem Einfluss auf den
  Heilungsprozess
• Verminderung der Immunantwort, der Phagozytose und der Produktion proinflammatorischer Zytokine,
  die zur Reduktion und Verzögerung der Entzündungsphase führt, was wiederum Konsequenzen für die
  übrigen Wundheilungsphasen nach sich zieht

 

Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“

Der Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden bezeichnet Wunden dann als chronisch, wenn sie innerhalb von 4-12 Wochen nach Wundentstehung unter fachgerechter Therapie keine Heilungstendenzen zeigen. Es gibt viele Ursachen und Arten chronischer Wunden, wobei sich dieser Expertenstandard auf die Versorgung von Menschen mit Wunden des Typs Dekubitus, Diabetisches Fußulcus und Ulcus cruris (venosum, arteriosum, mixtum) bezieht. Diese stellen die drei häufigsten Arten chronischer Wunden dar, denen Pflegefachkräfte in der pflegerischen Praxis begegnen. Insgesamt sind von diesen Wundarten ca. 4 Millionen Menschen in Deutschland betroffen. Durch die demographische Entwicklung ist mit deutlich steigenden Zahlen zu rechnen, da es sich primär um ältere Menschen mit Diabetes und / oder gefäßbedingten Grunderkrankungen handelt. Für die
Behandlung von chronischen Wunden sei laut BVMed mit jährlichen Gesamtkosten für das Gesundheitssystem zwischen 2 und 4 Milliarden Euro zu rechnen.

Zielsetzung des Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden:
„Jeder Patient/Bewohner mit einer chronischen Wunde vom Typ Dekubitus, Ulcus cruris venosum/arteriosum/mixtum oder diabetischem Fußulcus erhält eine pflegerische Versorgung, die das individuelle Krankheitsverständnis berücksichtigt, die Lebensqualität fördert, die Wundheilung unterstützt und Rezidivbildung von Wun-
den vermeidet.

Begründung: Chronische Wunden sind häufig Symptome einer chronischen Krankheit, die maßgeblich den Alltag der betroffenen Person beeinflusst. Sie führen, insbesondere durch Schmerzen, Einschränkungen der Mobilität, Wundexsudat und -geruch, zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität. Durch Anleitung und Beratung der Patienten/Bewohner und ihrer Angehörigen zu alltagsorientierten Maßnahmen im Umgang mit der Wunde und den wund- und therapiebedingten Auswirkungen können die Fähigkeiten zum
gesundheitsbezogenen Selbstmanagement so verbessert werden, dass sich positive Effekte für Wundheilung und Lebensqualität ergeben. Des weiteren verbessern sachgerechte Beurteilung und phasengerechte Versorgung der Wunde sowie regelmäßige Dokumentation des Verlaufs unter Berücksichtigung der Patienten/Bewohner auf ihr Kranksein die Heilungschancen.“

In wenigen Sätzen wurde hier das zusammengefasst, was Wundexperten schon lange bekannt war: Die chronische Wunde wirkt sich häufig negativ auf die Lebensqualität der Patienten aus. Dies wiederum führt oft zu verzögerter Wundheilung und noch schlechterer Lebensqualität. Es gilt diesen Teufelskreis zu unterbrechen indem man die Lebensqualität der Patienten fördert:
• Schmerzen reduzieren: Hier ist der (Fach-)Arzt mit einer genau auf die Bedürfnisse der Patienten abge-stimmten Schmerztherapie gefragt, aber auch der Patient, die Pflegekraft und die Angehörigen, die die Effektivität der Schmerztherapie beurteilen müssen. Auch die Verwendung von schmerzarmen Wundauflagen und entsprechendes Vorgehen beim Verbandwechsel spielen hier eine Rolle.
• Mobilität fördern: Hier sind Pflegefachkräfte und Mitarbeiter von Sanitätshäusern gefragt, die die einzelnen Bedarfe erfassen müssen und den Patienten entsprechend dieser Bedarfe mit Hilfsmitteln versorgen können. Aber auch der Kostenträger ist mit im Boot, da nur in Kooperation mit Kranken- und / oder Pflegekasse eine individuell abgestimmte Hilfsmittelversorgung zeitnah möglich ist.

Da Wundversorgung eine multiprofessionelle Aufgabe ist, sind für Patienten mit einer chronischen Wunde neben der Pflegefachkraft noch andere Berufsgruppen bzw. Institutionen wichtig:

• Die (Fach-)Klinik, die moderne diagnostische (z.B. aufwendige Gefäßuntersuchungen) und therapeutische (Operationen, Revaskularisierungen, Mesh-Graft-Plastiken oder auch Amputationen) Möglichkeiten zur Verfügung hat.
• Der Facharzt, der den Patienten in längeren Intervallen sieht und den Hausarzt bei der Therapie unterstützt.
• Die medizinischen Fachangestellten der (Fach-)Ärzte, die den Arzt bei der Therapie bzw. Therapieentscheidung unterstützen.
• Der Podologe, der sich um die Fußgesundheit kümmert.
• Der Wundexperte der Apotheke oder des Home-Care-Unternehmens, der sich um die Versorgung mit Verbänden der modernen phasengerechten Wundversorgung kümmert und gemeinsam mit den Ärzten, dem Pflegedienst und dem Patienten die Therapie steuert.
• Der Pflegedienst mit seinen Pflegefachkräften und Wundexperten bei ambulant versorgten Patienten, der die Therapie nach Anweisung durch die Ärzte durchführt, die fortlaufende Dokumentation sicherstellt und bei Auffälligkeiten und Veränderungen die anderen Mitglieder des therapeutischen Teams informiert. In stationären Pflegeeinrichtungen gilt dieses analog für das dortige Fachpflegpersonal.
• Der Medizinische Dienst der Krankenkassen als beratende Institution für Krankenkassen und Betroffene.
• Und nicht zu vergessen die Angehörigen des Betroffenen, die als Unterstützer, Vermittler, Beurteiler und teils auch als Anwender der Wundversorgungsprodukte mit ins therapeutische Boot geholt werden müssen.

Um jeden Betroffenen mit einer chronischen Wunde sollte sich so ein Netzwerk bilden, die Mitglieder des Netzwerkes sollten untereinander kommunizieren und im besten Falle auch kooperieren. Details zu gelebter Netzwerkarbeit und viele Standards und Informationen zum Themenbereich Chronische Wunden können Sie unter den Seiten des Wundzentrums Hamburg e.V. http://www.wundzentrum-hamburg.de finden.

Als einen wichtigen Bestandteil bei allen Patienten/Bewohnern mit einer chronischen Wunde nennt die Expertenarbeitsgruppe die Rezidivprophylaxe und empfiehlt folgende Maßnahmen, die nachfolgend zitiert werden:

• Bei Dekubitus Druckverteilung durch Positionswechsel, Bewegungsförderung, Förderung von Mikrobewegungen, und durch den Einsatz druckverteilender Hilfsmittel sowie Erhaltung und Förderung der Gewebetoleranz durch angemessene Hautpflege und bedarfsgerechte Ernährung.
• Bei Diabetischem Fußulcus eine sorgsame Schuhwahl und Trageverhalten, kontinuierliche Schuh- und Fußinspektion, Fußpflege, Vermeidung von Verletzungen, Ernährungsberatung, Gewichtsreduktion, Vorstellung beim Arzt bei kleinsten Verletzungen
• Bei Ulcus cruris venosum (UCV) ein lebenslanges Tragen von Kompression, Hautpflege, Abraten von Selbstbehandlung durch frei verkäufliche Venenmedikamente, Vermeidung von Verletzungen, Vorstellung beim Arzt bei kleinsten Verletzungen, Bewegungstraining und Gehübungen, Hochlegen der Beine über Herzniveau, Gewichtsreduktion
• Bei Ulcus cruris arteriosum (UCA) Rauchentwöhnung, Gewichtsreduktion, cholesterinarme Ernährung, Blutdruckoptimierung, Bewegungstraining, Medikamenteneinnnahme.